Qu’est-ce qu’un risque aggravé de santé ?

Que vous soyez victime de sinistre à répétition ou que vous ayez de façon répétitive des problèmes de santé, les assureurs peuvent vous mettre dans la catégorie des risques aggravés. Dans ce cas, les conséquences pourraient être nombreuses. Qu’est-ce alors qu’un risque aggravé de santé ? On en parle dans cet article.

Qu’est-ce qu’une personne présentant un risque aggravé de santé ?

L’expression « risque aggravé » est une expression associée à une personne qui présente un risque de décès ou de maladie supérieur statistiquement au risque d’une population de référence. Les personnes titulaires de l’Allocation Adulte Handicapé (AAH) sont aussi considérées comme des personnes présentant un risque aggravé de santé. Autrement dit, ces personnes ne correspondent pas au profil « standard » de risque et ne peuvent être assurées selon les conditions habituellement proposées.

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Toutefois, il faut distinguer un niveau de risque accru d’un risque aggravé de santé. Le niveau de risque accru se définit selon l’âge de l’assuré, la nature de sa profession ou encore son comportement dans la vie quotidienne. Par exemple, la pratique d’un sport à risque. Un risque aggravé de santé renvoie à une victime (ou une personne ayant été victime) d’une maladie « à haut risque ».

Quelle est la liste des maladies « à haut risque » ?

En matière d’assurance emprunteur, les compagnies évaluent les personnes à risque aggravé de santé en fonction d’une liste, constamment mise à jour. Cette liste comprend la plupart des types de cancer ainsi que les affections de longue durée ALD. La liste des 30 ALD intégrées à l’article D 322-1 du Code de la Sécurité sociale est complétée par des affections non-inscrites, répondant à des critères précis.

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Au nombre de ces critères, on distingue, les formes évolutives ou invalidantes d’une affection grave nécessitant des soins durant plus de 6 mois. Il y a également les polypathologies invalidantes qui requièrent des soins continus sur plus de 6 mois.

En outre, pour certains assureurs bancaires, il y a 3 autres cas de risques aggravés de santé, au-delà de l’aspect purement médical. Ces cas sont source de surprimes d’assurance ou d’exclusions de garantie. Au nombre de ces cas, il y a le risque sportif, plus spécifiquement, la pratique d’un sport pour lequel les statistiques mortelles sont plus élevées que la moyenne. Vient ensuite le risque professionnel. Là encore, certaines professions peuvent statistiquement présenter un taux de dangerosité plus important que d’autres. Enfin, il y a le risque de séjour dans certains pays où l’environnement social, politique ou économique, fait augmenter les risques de mortalité.

Comment anticiper la préparation de son dossier médical lorsqu’on présente un risque aggravé de santé ?

Les compagnies d’assurance se basent sur le questionnaire médical pour décider. Avant tout, il est recommandé au souscripteur de remplir correctement ce questionnaire, en prenant notamment le soin d’y indiquer tout problème de santé. Procéder autrement peut exposer celui-ci à un risque de non-couverture de la partie de l’assureur en cas d’éventuel problème.

Néanmoins, pour le souscripteur ayant un problème de santé ou un antécédent médical, les complications commencent lors de la déclaration. En voyant le problème mentionné par la personne, la compagnie d’assurance ne manquera pas de lui réclamer des informations supplémentaires pour évaluer le risque auquel elle devra faire face.

L’assureur se renseignera par exemple, sur le traitement suivi par le souscripteur pour sa maladie ou demandera les comptes-rendus des hospitalisations ou interventions chirurgicales de celui-ci.

Quels sont les impacts d’un risque aggravé de santé sur l’assurance emprunteur ?

La présence d’un risque aggravé de santé peut avoir un impact sur l’assurance emprunteur, qui est une garantie pour le prêteur en cas d’incapacité ou de décès de l’emprunteur. Dans ce contexte, plusieurs scénarios peuvent se présenter.

Le premier concerne le refus d’assurance proposé par les compagnies en raison du risque encouru. Le refus pur et simple constitue une pratique rare, mais reste possible dans certains cas où le risque est jugé trop élevé.

Dans un second temps, les compagnies peuvent accepter d’assurer l’emprunteur mais avec des exclusions concernant la pathologie considérée comme facteur aggravant. En clair, si cette maladie entraîne un arrêt de travail ou un autre type d’événement couvert par la garantie souscrite, aucune prise en charge ne sera accordée à l’emprunteur dès lors que cela aura été attribué à son antécédent médical.

Comment obtenir une assurance santé adéquate lorsqu’on présente un risque aggravé de santé ?

Face à ces différentes situations, vous devez être en bonne santé ou avoir des antécédents médicaux favorables.

L’assurance santé n’est pas obligatoire, mais elle permet d’anticiper les coûts éventuels résultant de la maladie. Avant toute souscription, vous devez lire attentivement le contrat proposé par l’assureur afin d’en connaître toutes les modalités. Il est aussi recommandé de faire appel à un expert en assurance pour être sûr que le contrat répond bien aux besoins spécifiques du patient concerné.

Il existe aussi des organismes spécialisés dans la gestion des risques aggravés de santé comme le Bureau Central Tarification (BCT), qui a été créé pour faciliter l’accès à une assurance emprunteur aux personnes présentant une pathologie considérée comme dangereuse ou très grave.

Notons qu’il n’y a pas besoin d’avoir recours exclusivement aux compagnies spécialisées dans les assurances destinées aux individus atteints d’un état morbide, puisqu’il existe aujourd’hui plusieurs organismes traditionnels capables d’étudier chaque situation au cas par cas avant d’émettre leur décision quant à la couverture du patient concerné.